Активные отказы со стороны эксплуатационного персонала имеют место в эксплуатационном контексте, который включает скрытые условия. Скрытые условия представляют собой условия, присутствующие в системе задолго до проявления вредного воздействия, которые приводятся в действие местными пусковыми факторами. Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. По отдельности такие скрытые условия обычно не считаются вредными, поскольку изначально они не рассматриваются как отказы.


Скрытые условия проявляются после нарушения средств защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые сами весьма далеки во времени и пространстве от этого события. Эксплуатационный персонал "переднего края" наследует скрытые условия в системе, например условия, создаваемые плохой

конструкцией оборудования или постановкой задачи, конфликтными задачами (например, своевременное обслуживание по сравнению с обеспечением безопасности полетов), недостатками в организации (например, недостаточный внутренний обмен информацией) или управленческими решениями (например, перенос определенного вида работ по техническому обслуживанию). Лежащий в основе происшествия по организационным причинам подход направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной

основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. Активные отказы – это всего лишь симптомы проблем с безопасностью полетов, а не их причины.

Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых условий порождаются лицами, ответственными за принятие решений. Эти ответственные за принятие решений лица подвержены обычным человеческим предрассудкам и недостаткам, а также воздействию реальных ограничений, например, по времени, бюджету и политическим соображениям. Поскольку отрицательное воздействие управленческих решений не всегда можно предотвратить, следует принимать меры для их обнаружения и уменьшения их отрицательных последствий.


Решения линейного руководства могут привести к недостаточной подготовке, противоречиям в графиках работы или игнорированию техники безопасности на рабочем месте. Они могут привести к недостаточным знаниям и умениям или к использованию неправильных эксплуатационных правил. От того, насколько хорошо руководство или организация в целом выполняют свои функции, зависит появление порождающих ошибки или нарушения условий. Например, насколько эффективно руководство в плане постановки реальных производственных задач,

распределения заданий и ресурсов, управления повседневными делами и обеспечения внутреннего и внешнего обмена информацией? Решения, принимаемые руководством компаний и регламентирующими органами, слишком часто являются следствием недостаточных располагаемых ресурсов. Однако экономия средств на повышении безопасности системы на начальном этапе может способствовать созданию предпосылок для происшествия по организационным причинам.

ПРИЧИННОСТЬ ПРОИСШЕСТВИЙ. МОДЕЛЬ РИЗОНА

RASO-WA AVIATION SAFETY PROGRAM

HOME NEXT BACK RU EN