ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ РАБОТОЙ СИСТЕМЫ.

Рабочие места в авиации являются комплексными эксплуатационными контекстами, состоящими из многих компонентов и многих признаков. Для достижения системой производственных задач их функции и характеристики включают сложную взаимосвязь между их многочисленными компонентами.


Очевидно, что источником ценной информации, для того чтобы понять эффективность деятельности, обеспечить ее осуществление и совершенствование, является надлежащее изучение и анализ эксплуатационного контекста.


У руководителей системы имеется на выбор два варианта:


1. Один вариант – следовать традиционному подходу: формальные напоминания людям о том, что надо делать то, что он и знают и чему были обучены, нахождение и наказание виновных за невыполнение того, чего от них ожидают.

2. Другим вариантом будет проведение анализа эксплуатационного контекста для выявления компонентов и особенностей данного контекста, которые могут служить источником отрицательного взаимодействия с людьми.


При осуществлении второго варианта в данном контексте будет собрана ценная информация об определенных компонентах и особенностях (рис. 2-7С), которая позволит подкорректировать конструктивные посылки и разработать стратегию уменьшения факторов риска для безопасности, связанных с последствиями непредвиденных компонентов и особенностей данного контекста. Другими словами, путем получения информации о факторах опасности (рассматриваемых в главе 4) в эксплуатационном контексте и через понимание их взаимодействия с людьми руководители системы могут восстановить организационный контроль над системой.


Таким образом, выдвигается предположение о том, что без надлежащего понимания эксплуатационного контекста, в котором осуществляется эксплуатационная деятельность и происходят ошибки, невозможно прийти к надлежащему пониманию эксплуатационной деятельности и эксплуатационных ошибок. Прийти к такому пониманию можно только в том случае, если провести четкое разграничение между процессами и результирующими последствиями.


Имеется тенденция придавать симметричность причинам и последствиям эксплуатационных погрешностей, чего в реальной практике не бывает.

Одна и та же ошибка может иметь в значительной степени различные последствия в зависимости от контекста, в котором эксплуатационная ошибка имеет место. Последствия эксплуатационных ошибок обуславливаются не индивидуумом, а контекстом


Эта концепция оказывает значительное влияние на стратегию уменьшения ошибок: действенная и эффективная стратегия уменьшения ошибок направлена на изменение таких особенностей и компонентов эксплуатационного контекста, которые увеличивают масштаб последствий ошибок, а не на то, чтобы менять природу людей.

BACK

RASO-WA AVIATION SAFETY PROGRAM

HOME NEXT RU EN